Formularz zgłoszeniowy |

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIA GABINETU TRYCHOLOGICZNEGO NA PORTAL ZNANYTRYCHOLOG.PL (wypełnienie poniższego formularza i oznaczenie oświadczenia/zgody jest równoznaczne z zawarciem umowy pomiędzy Gabinetem a portalem znanytrycholog.pl):

Imię i nazwisko

Adres email

Numer telefonu

Nazwa szkolenia ukończonego w Akademii Trychologii (*)

Data ukończenia szkolenia Akademii Trychologii

Dane Gabinetu (*):

Imię i nazwisko trychologa*

Nazwa Gabinetu*

Adres gabinetu*

Telefon*

Adres mailowy*

Strona internetowa

Portale społecznościowe

Dane do faktury(*):

Nazwa firmy(*)

Adres firmy (ulica, numer, miejscowość, kod pocztowy)(*)

Numer NIP(*)

Oświadczam, że zapoznałem/łam się i akceptuję treść umowy/regulaminu, oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych w związku z realizacją usługi zawartej w w/w umowie/regulaminie, przez firmę Dermaprof Ilona Junga z siedzibą w Pogwizdowie przy ulicy Cieszyńskiej 36. Uwaga! W przypadku gdy w/w okienko nie zostanie zaznaczone umowa nie nabiera mocy prawnej, uważa się że nie została zawarta..*